Última actualización: marzo 2026
Cuando a un paciente le dicen que necesita operarse de la próstata, lo primero que hace es buscar información. Y se encuentra con un abanico de opciones que puede resultar abrumador: RTU, láser verde, HoLEP, Aquablation, Rezum, UroLift, cirugía abierta, cirugía robótica… ¿Cómo decidir?
En este artículo voy a comparar las principales técnicas quirúrgicas para la hiperplasia benigna de próstata (HBP), basándome en la evidencia científica publicada y en más de 20 años de experiencia con prostatectomía láser. Mi objetivo es darle la información que necesita para tomar una decisión informada junto con su urólogo.
Por qué existen tantas técnicas para la misma enfermedad
La HBP afecta a 2 de cada 10 hombres a lo largo de su vida, lo que la convierte en un mercado enorme para la industria de dispositivos médicos. Cada compañía desarrolla su tecnología e invierte grandes cantidades en demostrar que su método es el mejor. Esto tiene su parte positiva — más innovación, más opciones — pero también genera confusión, porque cada fabricante presenta sus resultados de la forma más favorable posible.
Lo que no cambia, independientemente de la tecnología, es la anatomía. Y el principio fundamental es este: cuanto más completa sea la eliminación del adenoma prostático, mejores y más duraderos serán los resultados.
HoLEP vs resección transuretral (RTU/TURP)
La RTU ha sido durante décadas el "patrón oro" del tratamiento quirúrgico de la HBP. Un asa eléctrica va cortando el adenoma en virutas desde la uretra. Es una técnica conocida, ampliamente disponible, y eficaz en próstatas pequeñas y medianas.
Sin embargo, tiene limitaciones importantes:
- Límite de tamaño: La RTU se vuelve arriesgada y poco eficaz en próstatas de más de 80 gramos. A partir de ese tamaño, el tiempo quirúrgico se alarga excesivamente, aumentando el riesgo de sangrado y del síndrome de absorción de líquidos (síndrome post-RTU).
- Extirpación incompleta: La RTU nunca elimina todo el adenoma. Siempre quedan restos que pueden volver a crecer con el tiempo.
- Tasa de retratamiento: Entre el 10 y el 15% de los pacientes operados con RTU necesitarán una nueva intervención en los años siguientes. Con HoLEP, esa cifra es inferior al 2%.
- Sangrado: La RTU tiene mayor riesgo de sangrado y de necesitar transfusión, especialmente en pacientes anticoagulados.
El HoLEP supera a la RTU en todos estos parámetros. Múltiples metaanálisis confirman que ambas técnicas producen una mejoría sintomática comparable, pero el HoLEP ofrece menor sangrado, estancia hospitalaria más corta, menor tiempo de sonda y una solución definitiva independientemente del tamaño de la próstata. Las guías de la EAU y la AUA reconocen esto desde hace años.
HoLEP vs láser verde (GreenLight/PVP)
El láser verde vaporiza el tejido prostático mediante una fibra de disparo lateral. Es una técnica que yo mismo he utilizado ampliamente durante años — de hecho, desarrollé la técnica de enucleación en bloque con láser verde (GreenLEP) antes de evolucionar hacia el HoLEP.
El láser verde tiene ventajas reales: un sangrado mínimo durante la cirugía y la posibilidad de operar pacientes anticoagulados con seguridad. Sin embargo:
- No obtiene muestra: Al vaporizar el tejido, no queda pieza para analizar en el laboratorio. Esto significa que si hay un cáncer de próstata incidental — algo que ocurre en hasta un 5-6% de los casos — no se detectará.
- Lento en próstatas grandes: Vaporizar 100 o 150 gramos de tejido lleva mucho tiempo. Es como intentar vaciar una habitación con un secador de pelo.
- Extirpación incompleta: Es difícil saber cuándo se ha llegado a la cápsula con la vaporización. Pueden quedar restos de adenoma que requieran retratamiento.
- Sin referencia anatómica clara: La vaporización trabaja desde dentro hacia fuera, sin un plano anatómico definido. El riesgo de perforar la cápsula o de quedarse corto es mayor.
El HoLEP, por el contrario, sigue el plano anatómico natural entre adenoma y cápsula, extrae todo el tejido (que se envía al laboratorio), y funciona con la misma eficiencia independientemente del tamaño prostático. En nuestra serie publicada de 754 pacientes, la eficiencia de enucleación era mayor cuanto más grande era la próstata.
HoLEP vs Aquablation
Aquablation es una técnica relativamente nueva que utiliza un chorro de agua a alta presión, guiado por ecografía e inteligencia artificial, para destruir el adenoma prostático. Su principal argumento comercial es la preservación de la eyaculación, con tasas de eyaculación anterógrada del 90% en los estudios WATER y WATER II.
Es una tecnología interesante, pero tiene varios matices:
- Sangrado postoperatorio: Los ensayos clínicos WATER y WATER II han reportado tasas de sangrado postoperatorio significativamente mayores que con otras técnicas endoscópicas. El chorro de agua destruye el tejido pero no coagula, y requiere una hemostasia adicional con electrocauterio.
- Rango de tamaño: Aquablation está aprobado para próstatas entre 30 y 150 ml. El HoLEP no tiene límite de tamaño.
- Coste: El dispositivo es caro y las partes desechables tienen un coste elevado por procedimiento.
- Retratamiento: Los datos a largo plazo son todavía limitados. No es una técnica enucleativa — no extrae todo el adenoma, sino que destruye una parte de él. Los estudios de seguimiento a largo plazo determinarán si las tasas de retratamiento son aceptables.
La preservación eyaculatoria es un argumento legítimo para ciertos pacientes. Pero hay que sopesarlo contra la eficacia global del tratamiento, el riesgo de sangrado y la necesidad potencial de retratamiento.
HoLEP vs cirugía abierta
La adenomectomía abierta — abrir el abdomen para extraer el adenoma con los dedos — fue durante más de un siglo el tratamiento de referencia para próstatas grandes. Es extraordinariamente eficaz: se extrae todo el adenoma, igual que con el HoLEP.
Pero el precio que paga el paciente es alto:
- Incisión abdominal con dolor postoperatorio significativo
- Mayor riesgo de sangrado y necesidad de transfusión
- Estancia hospitalaria de 5-7 días (vs 24-48 horas con HoLEP)
- Sonda vesical durante más tiempo
- Recuperación completa de 4-6 semanas
El HoLEP consigue exactamente el mismo resultado — enucleación completa del adenoma — pero sin incisiones, con mínimo sangrado, y con alta hospitalaria al día siguiente en la mayoría de los casos. Es, literalmente, una prostatectomía abierta realizada a través de la uretra.
¿Y los tratamientos mínimamente invasivos? (Rezum, UroLift, iTIND)
Estos tratamientos se dirigen a pacientes que quieren preservar la eyaculación y evitar una cirugía mayor. Cada uno tiene su mecanismo: Rezum usa vapor de agua, UroLift coloca implantes que separan los lóbulos prostáticos, e iTIND es un dispositivo temporal que remodela el cuello vesical.
Debo ser honesto: estos procedimientos tienen un papel, pero no son comparables a la enucleación en cuanto a eficacia y durabilidad. La mejoría objetiva del flujo urinario es mucho menor y menos predecible. Cuando uno se acostumbra a ver pacientes felices tras una enucleación, con flujos de 25-30 ml/s y vaciamiento vesical completo, es frustrante comprobar que estos tratamientos mini-invasivos ofrecen mejorías modestas y una probabilidad significativa de retratamiento.
Creo que deberían considerarse más como una alternativa al tratamiento médico que como una alternativa a la cirugía definitiva. Y deberían realizarse en centros con experiencia, porque a pesar de su aparente sencillez, la selección adecuada del paciente es fundamental para obtener buenos resultados.
Tabla comparativa
| Parámetro | HoLEP en bloque | RTU/TURP | Láser verde | Aquablation | Cirugía abierta |
|---|---|---|---|---|---|
| Límite de tamaño | Sin límite | ~80 g | ~80-100 g | 30-150 ml | Sin límite |
| Extirpación del adenoma | Completa | Parcial | Parcial (vaporiza) | Parcial (destruye) | Completa |
| Muestra para patología | Sí | Sí (fragmentada) | No | No | Sí |
| Retratamiento a largo plazo | <2% | 10-15% | 5-9% | Por determinar | <2% |
| Tasa de transfusión | <1% | 2-5% | <1% | 3-6% | 5-10% |
| Estancia hospitalaria | 24-48 h | 2-3 días | 24-48 h | 1-2 días | 5-7 días |
| Eyaculación anterógrada | 10-30% | 20-30% | 20-30% | ~90% | 10-20% |
| Guías EAU/AUA | Recomendado (cualquier tamaño) | Recomendado (<80 ml) | Recomendado (<80 ml) | Opción (30-150 ml) | Recomendado (>80 ml) |
¿Qué dicen las guías clínicas?
Tanto las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU 2025) como las de la Asociación Americana de Urología (AUA 2024) reconocen el HoLEP como una técnica recomendada para el tratamiento quirúrgico de la HBP, independientemente del tamaño prostático. Es la única técnica endoscópica con esta recomendación sin restricción de tamaño.
Esto no es una opinión — es evidencia de nivel 1, basada en múltiples ensayos aleatorizados y metaanálisis. La enucleación ofrece los mismos resultados que la cirugía abierta con la seguridad de un procedimiento mínimamente invasivo.
La pregunta correcta no es qué técnica, sino quién la realiza
Un buen cirujano con experiencia en RTU obtendrá mejores resultados que un cirujano inexperto con HoLEP. La técnica importa, pero la mano que la ejecuta importa más. Si su urólogo domina la RTU y su próstata es de tamaño moderado, puede obtener un buen resultado. Pero si su próstata es grande, si toma anticoagulantes, si busca la solución más definitiva posible con los mejores datos publicados — la enucleación es la respuesta.
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Referencias científicas
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- Gauhar V, Gómez Sancha F, Enikeev D, et al. Results from a global multicenter registry of 6193 patients (REAP). World J Urol. 2023;41:3033-3040. PubMed
- Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of lower urinary tract symptoms attributed to BPH: AUA guideline amendment 2023. J Urol. 2024;211:11-19. DOI
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