Cómo una encuesta de preferencias decide su propia respuesta

Lectura metodológica de una encuesta sobre HBP financiada por la industria, y lo que encuentra la literatura independiente cuando hace la pregunta difícil.

Una encuesta de 2020 a hombres que se enfrentaban a una cirugía de próstata, o que ya la habían pasado, les preguntó por escrito si estarían dispuestos a sacrificar su función sexual a cambio de aliviar los síntomas urinarios. La pregunta está en el cuestionario publicado: es el ítem Q14 para quienes aún se lo planteaban y Q10S para quienes ya se habían operado. El artículo que recogió la encuesta no dice en ningún momento qué respondieron. Lo que dice es que el 95% de los encuestados consideraba importante conservar la función eréctil y el 92% conservar la eyaculación, y sobre esas dos cifras levanta toda su conclusión. El ítem que medía el intercambio se preguntó y se descartó.

No es una omisión menor, y por qué no lo es resume todo el argumento de este artículo.

Una encuesta puede elegir su respuesta antes de que nadie conteste

Preguntarle a un hombre si le importa conservar la función eréctil, así, de forma aislada, no informa de gran cosa. Suscribir algo deseable cuando nada se pone en juego no le cuesta nada al que responde. No hay un bien que compita por el mismo sitio, ni un precio que pagar por decir que sí. Con ese formato, el acuerdo casi unánime es el resultado esperable para cualquier atributo que una persona, en igualdad de condiciones, preferiría conservar. El 95% no mide cuánto pesa la función sexual en una decisión quirúrgica. Es una propiedad de la pregunta.

Para saber cuánto pesa de verdad un atributo, hay que obligar al que responde a renunciar a algo para obtenerlo. Un diseño de análisis conjunto o de elección discreta lo hace de forma directa: presenta perfiles de tratamiento que compiten entre sí y obliga a elegir entre ellos, de modo que valorar más un atributo implica aceptar menos de otro. La cifra que sale es un peso relativo, no un respaldo. El mismo hombre que dice, en aislamiento, que la eyaculación le importa, cuando se le obliga a elegir entre un tratamiento que la preserva y otro que alivia antes sus síntomas o conlleva menos riesgo de una complicación grave, elige a menudo el segundo. Las dos respuestas son suyas. No se contradicen. Miden cosas distintas.

El titular que produce un estudio de preferencias depende de si fuerza o no un intercambio. Esta encuesta usó el formato que infla las respuestas y renunció a publicar el que las habría desinflado.

Lo que contiene el instrumento

Las dos cifras con las que abre el artículo salen de las preguntas o ítems Q10 y Q11. Q10 pregunta, en una escala de importancia de cinco puntos, cuánto importa conservar la función eréctil después de la cirugía. Q11 pregunta, en la misma escala, cuánto importa conservar además la capacidad de eyacular con normalidad, y lo hace con la instrucción explícita de asumir que la función eréctil ya se ha preservado. El encuadre condicional no es neutro. Concedida una función ya preservada, se invita al encuestado a sumar una segunda sin coste, y la palabra además hace el trabajo. Ninguno de los dos ítems le pide que ponga la función sexual en la balanza frente a nada.

El instrumento podía habérselo pedido. El ítem Q9, para los hombres que se planteaban operarse, pregunta cuáles son las consideraciones más importantes al elegir un tipo de cirugía de próstata, y obliga a marcar como mucho dos. Las opciones son el tiempo bajo anestesia, la estancia hospitalaria, el riesgo de efectos secundarios, la recuperación y llevar sonda. La función sexual no figura. La única pregunta de la encuesta que fuerza a jerarquizar prioridades no ofrece el atributo sobre el que está construido el artículo. Su versión retrospectiva, Q3S, tiene la misma estructura y la misma ausencia. Ninguna de las dos publica sus resultados.

La encuesta también preguntó sobre el intercambio sin rodeos. Q14 y Q10S le plantean la proposición en una sola frase —dispuesto a sacrificar la función sexual a cambio de aliviar los síntomas, de acuerdo o en desacuerdo—, y Q9S le pide que acepte o rechace la idea de que toda opción quirúrgica parezca exigir un intercambio entre alivio sintomático y efectos secundarios. Son los ítems que habrían dicho cuánto pesa la función sexual frente a aquello por lo que el hombre acude en realidad. Ninguno publica su resultado. El registro publicado completo se reduce al cuerpo del artículo y a un único archivo suplementario, el propio cuestionario; las respuestas a Q14, Q10S, Q9S, Q9 y Q3S no están en ninguno de los dos.

La afirmación de la discusión de que los hombres no se daban cuenta de lo importante que era para ellos la función sexual —la base del relato de arrepentimiento del artículo— descansa en el ítem Q17S, dos frases que se le pide al encuestado suscribir: que antes de la cirugía no se daba cuenta de lo importante que era conservar la función sexual y, luego, la eyaculatoria. Las frases presuponen la importancia y solo miden si dirá que no supo apreciarla. No hay ítem que contrabalancee, ninguno que pregunte si se preocupó por la función sexual más de lo que el resultado justificaba. Un instrumento que ofrece una sola dirección de acuerdo fabrica la conclusión que luego comunica.

Un dispositivo aparece en el instrumento con nombre propio y pregunta propia. Q20, mostrada a los dos grupos, pregunta si el urólogo le habló de la terapia de Aquablation. No hay ítem equivalente para UroLift, para Rezum ni para ninguna técnica de enucleación. Una pregunta que mide la penetración de un solo producto con nombre es investigación de mercado; su presencia en una encuesta de perspectivas del paciente, en un estudio cuya muestra contiene exactamente un paciente de Aquablation, dice para qué se construyó en parte el instrumento.

Qué eligen los hombres cuando tienen que elegir

La literatura independiente que recurre a un diseño más robusto y complejo llega al titular contrario. En un análisis conjunto de 812 hombres, obligados a elegir entre perfiles de tratamiento definidos por eficacia, dificultad de recuperación, riesgo de complicaciones y disfunción eyaculatoria de novo, el riesgo de una complicación grave fue el atributo con mayor peso y la disfunción eyaculatoria, el de menor peso. Esa muestra era más joven y con síntomas más leves que una población quirúrgica —un grupo que, de inclinarse hacia algún lado, debería dar más peso a la función sexual, no menos— y aun así, la eyaculación quedó en último lugar.

El mismo estudio planteó también la vieja pregunta a sus propios participantes. Al pedirles valorar, en aislamiento, cuánto les importaba conservar la eyaculación, la puntuaron cuatro sobre cinco, y luego, obligados a elegir, la dejaron la última. La divergencia no es un efecto de comparar una población con otra. Aparece dentro de una misma cohorte, y depende solo de si la pregunta les hizo cambiar. Y los autores de ese estudio lo dicen de la encuesta que aquí se discute: su hallazgo de que la función sexual importaba a casi todos con independencia de la edad salió, señalan, de un diseño que nunca obligó a jerarquizar un atributo frente a otro.

Un estudio multicéntrico de 2026, con 622 candidatos a cirugía y 82 cirujanos, y con instrumentos validados de síntomas y de función eréctil, pidió a ambos grupos que jerarquizaran sus prioridades y encontró la continencia en primer lugar tanto para pacientes como para cirujanos. La eyaculación quedó abajo en el conjunto, aunque una minoría de pacientes la situó arriba. No eran hombres indiferentes al sexo: el estudio excluyó a los pacientes sexualmente inactivos, así que la muestra era de candidatos quirúrgicos sexualmente activos con síntomas moderados a severos —de nuevo el grupo con más motivos para valorar la eyaculación— y aun así la situaron cerca del fondo. Esa heterogeneidad es real y cuenta, lo cual es justo lo que borra la afirmación universal.

El trabajo más antiguo sobre elección discreta llega a la misma estructura desde el lado del tratamiento médico. Los efectos secundarios pesan, pero los hombres con síntomas moderados dan menos peso a los efectos sexuales que los de síntomas leves, porque el síntoma del que uno intenta escapar se vuelve más acuciante a medida que empeora. La preferencia no es un rasgo fijo del paciente. Se mueve según lo que la enfermedad le está costando y su edad.

Aquí es donde el encuadre de la encuesta hace su daño más silencioso. El artículo admite de pasada que la importancia de la función sexual disminuye con la edad, y luego redacta su conclusión como si no lo hiciera, afirmando esa importancia independientemente de la edad. La población a la que sirve de verdad la cirugía de próstatas grandes —hombres mayores con síntomas severos— es la que en todos los conjuntos de datos independientes da menos peso a la eyaculación y más a la continencia y al alivio de los síntomas. Un dispositivo posicionado sobre la preservación sexual se sitúa sobre el eje que menos importa a los hombres con mayor probabilidad de recibirlo.

El patrón

Las limitaciones que la encuesta reconoce —la muestra pequeña y el sesgo de recuerdo— son de precisión. El problema aquí no es de precisión. El instrumento se diseñó para que la función sexual pudiera puntuar alto solo allí donde puntuar alto no cuesta nada, y el único lugar donde la encuesta forzaba un intercambio real, o bien se quedó sin la opción pertinente o bien sin publicar. La conclusión del artículo, según la cual los pacientes valoran la preservación sexual por encima de todo y que el dispositivo del patrocinador la ofrece como ninguno en todos los tamaños de próstata, no es lo que midió la encuesta. Es el resultado para el que la encuesta se diseñó.

Esto va más allá de una sola comunicación breve, porque el marco de valor que un artículo así establece se sitúa aguas arriba de los ensayos posteriores. Antes de que un dispositivo demuestre nada sobre resultados, hay que convencer a la literatura de que el resultado en el que ese dispositivo es mejor es el que más cuenta. Una encuesta de preferencias financiada por el fabricante, construida para poner en primer plano el atributo en el que el dispositivo gana y para suprimir la medida que lo matizaría, es como se construye ese convencimiento. La manipulación de las variables de resultado documentada en otros ensayos de dispositivos viene después: primero hay que convencer a la literatura de cuál es el resultado que importa. Una encuesta como esta es ese paso previo.

La encuesta fue diseñada y financiada por PROCEPT BioRobotics, fabricante del sistema Aquablation, y realizada por una empresa de investigación externa. Tres de los cinco autores declaran haber sido investigadores en estudios de PROCEPT y consultores de la compañía. Nada de eso está oculto, y eso no es el argumento de este artículo. El argumento está en el instrumento, que cualquiera puede leer, ya que es el único archivo suplementario que el artículo aporta.

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Fuentes

Bouhadana D, Nguyen D-D, Zorn KC, Elterman DS, Bhojani N. Patient Perspectives on Benign Prostatic Hyperplasia Surgery: A Focus on Sexual Health. J Sex Med 2020;17(10):2108–2112. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2020.07.006

Huffman PJ, Yin E, Cohen AJ. Evaluating Patient Preferences in Benign Prostatic Hyperplasia Treatment Using Conjoint Analysis. Urology 2022;164:211–217. https://doi.org/10.1016/j.urology.2022.01.012

Basaran A, Kazan O, Canakci C, et al. Understanding Patient and Surgeon Priorities in Prostate Enucleation Surgery: Insights From the ENUC-TR Multicenter Cross-sectional Study. Urology 2026;211:89–93. https://doi.org/10.1016/j.urology.2026.03.010

Watson V, Ryan M, Brown CT, Barnett G, Ellis BW, Emberton M. Eliciting preferences for drug treatment of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2004;172(6 Pt 1):2321–2325. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000140957.31325.7f

Eberth B, Watson V, Ryan M, Hughes J, Barnett G. Does one size fit all? Investigating heterogeneity in men’s preferences for benign prostatic hyperplasia treatment using mixed logit analysis. Med Decis Making 2009;29(6):707–715. https://doi.org/10.1177/0272989X09341754

Malde S, Drake MJ, Tikkinen KAO. Patient Values, Preferences, and Expectations for Managing Symptoms Due to Benign Prostate Obstruction. Eur Urol Focus 2025;11(4):568–570. https://doi.org/10.1016/j.euf.2025.05.018

Emberton M. Medical treatment of benign prostatic hyperplasia: physician and patient preferences and satisfaction. Int J Clin Pract 2010;64(10):1425–1435. https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2010.02463.x

Cuando la evidencia viene patrocinada: lo que una nueva revisión sistemática revela sobre los datos de las MIST

#MISTAudit

La mayoría de los debates sobre terapias quirurgicas mínimamente invasivas (MIST) para la hiperplasia benigna de próstata giran en torno a cifras: reintervención a cinco años, preservación de la eyaculación, puntuaciones de síntomas. Una revisión sistemática de 2025 en World Journal of Urology, firmada por Akgul y colaboradores, hace algo más incómodo. Cuestiona de dónde salen esas cifras. Y su hallazgo es algo que el campo ha sido reticente a formular con claridad: la base de evidencia que sustenta varias MIST está estructuralmente comprometida por el patrocinio de la industria, en un grado que debería cambiar la cautela con la que la leemos, y con la que las guías clínicas la incorporan.

No se trata de una crítica marginal. Entre los autores figuran Thomas Herrmann, Christopher Netsch y Jens Rassweiler, referentes de la endourología europea, no críticos externos con cuentas pendientes. Y un detalle relevante: la propia revisión declara ausencia de financiación industrial y de conflictos de interés. Una auditoría del patrocinio que ella misma no está patrocinada tiene un peso particular.

Las cifras principales

En 99 estudios y 12.230 pacientes, los autores aplicaron un marco estructurado de evaluación de conflictos de interés que valora la financiación, la influencia del promotor y la objetividad. El resultado: la financiación fue clasificada como de alto riesgo en el 65% de los estudios, la influencia directa del promotor fue evidente en el 52%, y solo el 18% de los estudios resultaron de bajo riesgo en todos los criterios. El resto quedó en la banda moderada.

Conviene pararse a pensarlo. En menos de uno de cada cinco estudios los autores pudieron encontrar, simultáneamente, financiación independiente, participación mínima del promotor e información no sesgada. Para una literatura que alimenta directamente las recomendaciones clínicas y el asesoramiento al paciente, esto no es una nota a pie de página. Es el titular.

El panorama por tecnología

La cifra agregada es llamativa, pero el desglose por tecnología es donde la revisión se vuelve difícil de ignorar, porque son simplemente los recuentos del propio artículo.

Para Aquablation, 9 de los 11 estudios incluidos fueron clasificados como alto riesgo en financiación, y solo uno tenia financiación independiente. Para el Prostatic Urethral Lift (UroLift), la mayoría de los estudios fueron realizados por NeoTract, con 13 clasificados como alto riesgo. Para la terapia térmica por vapor de agua (Rezum), 10 de los estudios eran de alto riesgo, dominados por Boston Scientific y NxThera. En contraste, la embolización de arterias prostáticas y el iTIND, las tecnologias con menor respaldo comercial detrás, tenian financiación predominantemente independiente y el menor riesgo de conflicto de interés.

Hay una objeción obvia que conviene anticipar y abordar de frente. La misma revisión reporta que Aquablation tiene una de las tasas de reintervención más bajas de cualquier MIST: aproximadamente del 4,4% al 6% a cinco años, más favorable que la terapia por vapor de agua o el UroLift. ¿No valida eso la tecnología independientemente de quien pagó los estudios?

Lo haría, si esas cifras favorables de durabilidad vinieran de algún sitio distinto a los mismos estudios que la revisión señala. Pero no es así. Los datos de reintervención más citados para Aquablation proceden de forma abrumadora de los programas WATER y WATER II financiados por PROCEPT, exactamente los estudios de alto riesgo en esta matriz. El perfil favorable y el patrocinio no son dos hechos separados que sopesar uno contra otro; son el mismo hecho visto desde dos angulos. Un número tranquilizador producido dentro de un ensayo patrocinado con criterios de inclusión estrechos es precisamente el tipo de número que esta revisión nos pide manejar con cautela.

El mecanismo que debería preocupar a los paneles de guías

La contribución más profunda del artículo no es el recuento de conflictos de interés, sino la descripcion de como opera el sesgo, que es más sutil que la manipulación abierta de datos.

Los estudios iniciados por la industria, señalan los autores, tienden a aplicar criterios de inclusión y exclusión estrechamente diseñados. Pacientes cuidadosamente seleccionados, el tamaño de próstata adecuado, la anatomía correcta, sin comorbilidades incomodas, producen resultados limpios y favorables. Esos resultados se presentan y se leen como si describieran a la población general del mundo real que un urólogo realmente trata. Los estudios de inclusión amplia que pondrian a prueba si los hallazgos se generalizan estan, en palabras de los autores, todavia pendientes. Mientras tanto, los datos favorables de poblaciones estrechas fluyen hacia arriba, hacia las revisiones sistematicas, y de ahi a las recomendaciones de las guías.

Esa es la cadena que la revisión nos pide examinar con honestidad: criterios de entrada restrictivos, resultado favorable, extrapolacion más allá de la población estudiada, y finalmente codificación en las guías. Cada eslabon parece razonable por separado. El conjunto es una recomendación que descansa sobre una evidencia que nunca fue diseñada para sustentarla.

Los autores son explícitos sobre la implicación. Extrapolar estos hallazgos a las guías clínicas, escriben, puede ser problemático dados los potenciales conflictos de interés, y la prioridad debería ser para los estudios a largo plazo con financiación independiente. Esto no es anti-MIST. Es anti-credulidad.

Es un problema de toda la literatura, no un escándalo de un solo dispositivo

Sería un error leer este artículo como una condena a una tecnología concreta. Aquablation, la terapia por vapor y Optilume muestran resultados de reintervención a largo plazo genuinamente favorables en la revisión; los propios autores lo afirman. El punto no es que estos procedimientos no funcionen. Es que nuestra confianza en lo bien que funcionan y para quién está calibrada contra un cuerpo de evidencia que el 65% de las veces fue financiado por la parte con más que ganar, y eso debería hacerse visible en lugar de absorberse silenciosamente.

Un estudio complementario que cita la revisión concreta la dimensión humana: Singh y colaboradores encontraron que los autores que recibían pagos de la industria publicaban de forma más positiva sobre UroLift y Rezum, y que el 80% de ellos no declaraba el conflicto. La influencia no es hipotética, y no siempre se declara.

Donde nos deja esta auditoría

La conclusión constructiva a la que llegan Akgul y colegas es la correcta, y es la que esta serie ha defendido repetidamente: la evaluación estructurada de conflictos de interés debería incorporarse a las revisiones sistematicas que alimentan las guías, no tratarse como una línea opcional de declaración al final. Si una recomendación descansa en gran medida sobre evidencia de alto riesgo, influida por el promotor y con inclusión restringida, ese hecho pertenece al razonamiento sobre la fuerza de la recomendación, no enterrado en una tabla suplementaria.

No necesitamos menos MIST. Necesitamos evidencia que merezca la confianza que depositamos en ella, y guías que sean honestas sobre la diferencia entre lo que se demostró y lo que se extrapoló. Una revisión sistemática escrita por urólogos seniors, sin dinero de la industria detrás, que nos dice que más de la mitad de la evidencia de su propio campo muestra influencia del promotor, es una señal tan clara como la que la literatura va a enviar.

Los números sobre los que discutimos son tan buenos como los estudios que los produjeron. Este artículo es un recordatorio de que hay que preguntar quien pagó el estudio antes de citar el resultado.

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Akgul B, Tozsin A, Aydın A, et al. Reintervention rates after minimally invasive benign prostatic hyperplasia therapies: a systematic review including industry involvement. World J Urol 2025;43:494. doi:10.1007/s00345-025-05884-y — PubMed

La Consulta SIU-ICUD 2026 sobre STUI Masculinos: Un Análisis Estructural de Conflictos de Interés

Fernando Gómez Sancha · ICUA Madrid · Marzo 2026

En marzo de 2026, la Société Internationale d'Urologie publicó la SIU-ICUD Consultation on Individualized Management of Male LUTS, editada por Dean Elterman, Stavros Gravas y Andrea Tubaro ^[1]. Con 420 páginas, siete comités y contribuidores de todo el mundo, es un documento serio y completo que servirá como referencia para urólogos a nivel mundial. Lo leí con atención, y creo que merece una lectura crítica igualmente cuidadosa.

Declaración completa: He realizado más de 10.000 enucleaciones con láser de holmio de la próstata (HoLEP). He formado a más de 600 urólogos en esta técnica en 60 países, y esa formación genera ingresos profesionales directos. Publiqué la técnica de HoLEP en bloque con liberación apical temprana en 2019 ^[9], posteriormente estudiada en un registro multicéntrico global de 6.193 pacientes ^[2]. He recibido honorarios por conferencias y acuerdos de proctoring de Quanta System, Richard Wolf y Andromeda Surgical — fabricantes de equipos de HoLEP. No recibo ningún pago de ningún fabricante de dispositivos discutidos en este artículo, pero tengo un interés profesional y comercial directo en la adopción más amplia del HoLEP. Cualquier lector debería considerar mi perspectiva con esto en mente.

No soy un observador neutral. Tampoco, como argumentaré con evidencia específica, lo es este documento.

I. Los patrocinadores declarados y la arquitectura del conflicto

La página de copyright del documento declara: "The SIU-ICUD Committee would like to acknowledge the support of the following partners: Boston Scientific, GSK, Laborie, Pierre Fabre Laboratoires, PROCEPT BioRobotics, and Teleflex." ^{[1, p. 2]}

La alineación entre cada patrocinador y su tecnología cubierta es exacta:

• Boston Scientific → Rezūm, terapia termal con vapor de agua (capítulo dedicado, vídeo procedimental)
• Teleflex (NeoTract) → UroLift, elevación uretral prostática (capítulo dedicado)
• PROCEPT BioRobotics → Aquablation / HYDROS (capítulo dedicado, 4 imágenes corporativas, vídeo procedimental)
• GSK → Dutasterida (Avodart/Duodart), cubierta en el capítulo de manejo farmacológico

El producto de cada patrocinador aparece en las recomendaciones clínicas. Esta alineación no es una coincidencia para ser reconocida y dejada de lado — es la condición estructural bajo la cual se produjo el documento.

Lo que sigue es más específico que una preocupación general sobre financiación industrial.

II. Las posiciones nominales: un análisis estructural

La Consulta SIU-ICUD 2026 no incluye una sección de declaraciones de intereses para ningún miembro de comité. En un documento de 420 páginas publicado en 2026, esta ausencia contrasta con los estándares declarados de las Guías de la EAU, cuya política de COI publicada exige declaraciones financieras individuales y restringe a los miembros del panel de votar sobre recomendaciones de tecnologías en las que tienen intereses significativos ^[10]. Independientemente de si la SIU está formalmente obligada por la política de la EAU — no lo está —, la comparación ilustra una brecha de transparencia que los clínicos que usen este documento como referencia deberían conocer.

Los siguientes datos biográficos provienen de fuentes públicamente verificables — el propio documento, registros de autores en PubMed y registros de ensayos clínicos publicados:

Peter Gilling actúa como Co-Chair del Comité 4 (Tratamientos Quirúrgicos Invasivos), responsable del capítulo de Aquablation ^{[1, p. 152]}. Es también el primer autor o autor principal del ensayo aleatorizado WATER y del estudio de brazo único WATER II — los dos ensayos pivotales que establecen la base de evidencia para Aquablation y que se citan seis veces en el capítulo de Aquablation ^[3,4]. Ambos ensayos se realizaron con apoyo de dispositivos de PROCEPT BioRobotics, como consta en sus declaraciones publicadas.

Para ser claro sobre lo que esto significa estructuralmente: el investigador que lideró los ensayos financiados por el fabricante que validaron la Aquablation co-dirigió el comité que evaluó esos ensayos y produjo la recomendación para Aquablation, en un documento cuya producción fue financiada por ese mismo fabricante. Este arreglo plantea preguntas legítimas sobre la gestión de conflictos de interés, independientemente de la integridad científica de cualquier individuo involucrado. Gilling es también uno de los mayores expertos mundiales en HoLEP — una autoridad genuina en ambas tecnologías — lo cual es precisamente lo que hace que el arreglo estructural merezca examinarse en lugar de descartarse.

Dean Elterman es el Editor de toda la consulta ^{[1, portada]}. Es también primer autor de "Focal bladder neck cautery associated with low rate of post-Aquablation bleeding" (Elterman DS et al., Can J Urol, 2021), citado como Referencia 9 en el capítulo de Aquablation ^{[1, p. 212]}. Ese artículo se cita en el pasaje específico que aborda la señal de seguridad más significativa en la base de evidencia de Aquablation: la tasa de sangrado pre-alta del 9,9% y la tasa de transfusión del 5,9% documentadas en WATER II ^[4]. Una publicación del editor del documento aborda una complicación de la tecnología del patrocinador, dentro de un capítulo que el mismo editor supervisó. Los lectores deberían ser conscientes de esta estratificación al evaluar cómo se contextualiza la información de seguridad del WATER II.

La relación de consultoría e investigación de Elterman con PROCEPT BioRobotics no es una cuestión de inferencia — se declara explícitamente en sus artículos publicados, incluyendo el registro multicéntrico global REAP (World J Urol, 2023), donde sus declaraciones dicen: "Dean Elterman is a consultant/investigator for… Procept BioRobotics…" ^[2]. Esto hace que la ausencia de cualquier declaración equivalente en la Consulta SIU-ICUD — un documento que él editó — sea más llamativa.

Kevin Zorn actúa como Co-Chair del Comité 5 (Tratamientos Mínimamente Invasivos para HBP) ^{[1, p. 348]}, que cubre Rezūm, UroLift y Optilume — tres tecnologías cuyos fabricantes son patrocinadores declarados. Su autoría en el artículo de alta el mismo día de Aquablation citado como Referencia 5 en el capítulo de Aquablation, y su coautoría en múltiples artículos sobre Rezūm citados en ese capítulo, son verificables a través de los registros de autor en PubMed.

Estos solapamientos posicionales — entre autoridad editorial y relaciones previas de investigación comercial — se presentan aquí como observaciones estructurales, no como acusaciones de mala conducta hacia ningún individuo.

III. La asimetría cuantitativa

El capítulo de AEEP/HoLEP y el capítulo de Aquablation cubren procedimientos quirúrgicos para la misma indicación clínica. Cierta asimetría editorial es esperable: Aquablation es una tecnología más nueva con mayor complejidad técnica que describir. Pero la naturaleza — no solo la magnitud — de la diferencia merece examinarse:

	AEEP/HoLEP	Aquablation
Recuento aproximado de palabras	~1.875	~2.747
Referencias	15	21
Referencias a ensayos financiados por patrocinadores	0	6 (familia WATER)
Imágenes suministradas por la industria	0	4 ("courtesy of PROCEPT BioRobotics")
Nombres comerciales registrados en el texto	0	2 (Aquabeam®, FirstAssist AI™)
Vídeo procedimental (SIU Academy)	Ninguno	Sí — Aquablation®
Nivel de Evidencia	I (Ho:YAG)	II
Grado de Recomendación	A	B

La longitud adicional del capítulo de Aquablation no se compone de evidencia clínica — se compone en parte de descripciones de imágenes corporativas y lenguaje promocional. Ninguna otra técnica quirúrgica del Comité 4 utiliza imágenes de un fabricante de dispositivos. Ningún otro capítulo reproduce terminología de marketing registrada en el pie de una figura.

IV. Imágenes corporativas como figuras científicas

Cuatro figuras en el capítulo de Aquablation llevan la línea de crédito "Image courtesy of PROCEPT BioRobotics Corporation." ^{[1, pp. 191–194]} Una presenta el sistema HYDROS de PROCEPT con un pie de foto que lo describe como "AI-powered treatment planning with FirstAssist AI™, advanced image guidance, and a more streamlined workflow." ^{[1, p. 192]}

El término FirstAssist AI™ — con símbolo de marca registrada — aparece literalmente en una consulta clínica publicada bajo el sello de la SIU. Las Guías de la EAU no incluyen imágenes promocionales suministradas por fabricantes. Las Guías de la AUA tampoco. Este documento sí lo hace, para exactamente una tecnología, cuyo fabricante es un patrocinador declarado.

V. Los párrafos de apertura como evidencia de registro

El capítulo de Aquablation abre así ^{[1, p. 191]}:

"Aquablation has become an integral treatment option for surgeons to effectively manage BPH while minimizing possible side effects. Not only has the literature proved the success of Aquablation, but Aquablation has also been endorsed by all major society guidelines."

El capítulo de AEEP abre así ^{[1, p. 178]}:

"Anatomical endoscopic enucleation of the prostate (AEEP) is a highly effective surgical technique used to treat BPH… These advancements have significantly improved patient outcomes, particularly for men with large prostate glands, by reducing morbidity, improving efficacy, and minimizing complications."

El segundo es técnico y contextual. El primero es una declaración de posicionamiento estructurada en torno al respaldo y la adopción de mercado. El capítulo de Aquablation cierra ^{[1, p. 196]} describiendo "profound long-term outcomes" — la palabra profound no aparece en las conclusiones de ningún otro capítulo de la sección de tratamiento quirúrgico.

VI. Vídeos procedimentales: la asimetría más objetiva

El prefacio del documento destaca sus vídeos procedimentales como una innovación ^{[1, p. VI]}. Los procedimientos con vídeos de SIU Academy® son: Aquablation® (PROCEPT BioRobotics — patrocinador), Rezūm™ (Boston Scientific — patrocinador) y Optilume® ^{[1, pp. 197, 270]}.

El HoLEP — el procedimiento con Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendación A, la recomendación más alta de la sección quirúrgica — no tiene vídeo procedimental. Es posible que factores logísticos o de licencias expliquen esta ausencia; no tengo acceso a las comunicaciones editoriales internas del documento. Pero el resultado es que el recurso educativo más efectivo para impulsar la adopción quirúrgica — la formación en vídeo — se proporciona exclusivamente para los procedimientos de los patrocinadores declarados, y no para el procedimiento con la base de evidencia más sólida.

VII. La restricción de volumen: una laguna de evidencia que requiere explicación

La tabla de recomendaciones del documento estratifica por volumen prostático de la siguiente manera ^{[1, pp. 168, 183, 196]}:

Procedimiento	Volumen recomendado	NdE	GdR
RTUP	30–80 mL	I	A
Aquablation	30–80 mL	II	B
AEEP/HoLEP	> 80 mL solamente	I	A

El HoLEP es el único procedimiento endoscópico mayor en esta tabla restringido al segmento de próstatas grandes. Esta restricción no se explica en el capítulo y no es consistente con la evidencia disponible. Múltiples ensayos controlados aleatorizados de Nivel I y metaanálisis incluyen próstatas muy por debajo de 80 mL y demuestran resultados equivalentes o superiores para el HoLEP frente a la RTUP en todo el rango de volúmenes ^[5,6,7,8,9]. Las Guías de la EAU 2024 sobre STUI Masculinos No Neurogénicos no imponen un umbral de volumen inferior para la enucleación endoscópica ^[10].

Se puede argumentar a favor de la cautela clínica: la curva de aprendizaje del HoLEP (~50 casos) es real, y en próstatas pequeñas donde la RTUP es técnicamente sencilla, algunos clínicos consideran la enucleación menos necesaria. Esta es una discusión clínica legítima. Lo que está ausente del documento es cualquier explicación de por qué esta restricción se aplicó al HoLEP pero no a la RTUP — que también tiene una curva de aprendizaje y un perfil de complicaciones en próstatas pequeñas. La ausencia de justificación es lo que hace notable la restricción, no la restricción en sí.

La consecuencia práctica es significativa. Las próstatas entre 30 mL y 80 mL representan la mayoría de la población quirúrgica por HBP. La recomendación tal como está escrita coloca al HoLEP fuera del rango de volúmenes donde se recomienda Aquablation — una tecnología del patrocinador con menor grado de evidencia. Se debería haber proporcionado una justificación basada en evidencia para esta asimetría.

VIII. La neutralización del metaanálisis de Bhatia

El documento cita a Bhatia et al. (2024), un metaanálisis en red que compara Aquablation y HoLEP ^[11]. El documento resume sus hallazgos de la siguiente manera ^{[1, p. 195]}:

"At 12 months, the HoLEP procedure was associated with better outcomes in terms of IPSS, QoL, PVR, and Qmax improvements, though it was associated with higher rates of incontinence. There was a higher risk of hemoglobin loss and risk of blood transfusion with Aquablation as well as higher rates of retreatment."

Este es el propio resumen del documento: el HoLEP es superior en cuatro resultados funcionales primarios; Aquablation tiene más complicaciones hemorrágicas y mayor retratamiento. La frase que sigue inmediatamente ^{[1, p. 195]}:

"Despite the difference in functional outcomes, Aquablation operative time and hospital stays were significantly lower, presenting a compelling alternative in the outpatient setting."

La palabra despite [a pesar de] realiza un trabajo editorial significativo aquí. Subordina la superioridad en cuatro medidas funcionales a una consideración operativa de programación. Este encuadre — donde la ventaja logística se posiciona para compensar la inferioridad clínica — merece escrutinio dado la estructura de patrocinio del documento. Una matización metodológica es pertinente: el metaanálisis en red de Bhatia cubre resultados a 12 meses, lo cual es suficiente para la comparación funcional pero no captura la ventaja de durabilidad a largo plazo del HoLEP que emerge en estudios con seguimiento de 7–10 años ^[4,5]. Incluso con esa matización, la caracterización que hace el documento de la evidencia no refleja la jerarquía de resultados que los pacientes típicamente priorizan.

IX. Atribución técnica: una observación sobre la práctica académica

El documento acredita a Peter Gilling y Fraundorfer como los desarrolladores del HoLEP usando el láser Ho:YAG ^{[1, p. 179]}. Esto es históricamente correcto. El documento describe la técnica de enucleación en bloque de la siguiente manera ^{[1, p. 221]}:

"The en bloc technique for AEEP, which involves enucleating the entire transition zone adenoma as one tissue block, is increasingly being utilized for AEEP due to its improved enucleation efficiency and some reports of better early continence."

"Increasingly being utilized" [cada vez más utilizada] y "some reports" [algunos informes] son elecciones de lenguaje que sugieren una tendencia emergente, validada informalmente. En el mismo documento, Gilling recibe crédito nominal específico como originador del HoLEP y seis citas por los ensayos WATER. El contraste en las prácticas de atribución — crédito nominado para la técnica originaria, tratamiento anónimo para una evolución técnica mayor — es un patrón digno de mención como cuestión de convención académica, independiente de cualquier otro argumento de este artículo.

X. Lo que el documento contiene de valioso

Los grados de evidencia en este documento son reales y están correctamente aplicados. La recomendación de Nivel I, Grado A para el HoLEP está presente. Los datos de retratamiento para UroLift — 8–15% a cinco años ^[12] — están en el capítulo de UroLift. Los resultados funcionales superiores del HoLEP en el metaanálisis de Bhatia se citan. Los datos de sangrado del WATER II están presentes. El documento no fabrica evidencia.

Lo que hace es construir una arquitectura editorial alrededor de evidencia que existe — a través del lenguaje de apertura, la selección de imágenes, la provisión de vídeos, las recomendaciones restringidas por volumen y las elecciones de encuadre a nivel de frase — que favorece consistentemente las tecnologías de sus patrocinadores declarados sobre el procedimiento con el mayor nivel de evidencia. Así es como la influencia industrial en los documentos clínicos opera típicamente en la actualidad. El mecanismo está presente en la estructura independientemente de las intenciones de cualquier contribuidor individual.

La palabra unrestricted [sin restricciones] en el agradecimiento a los patrocinadores ^{[1, p. VI]} realiza un trabajo significativo. Los patrocinadores están nombrados. Sus productos están cubiertos. Sus imágenes están reproducidas. Sus vídeos se distribuyen bajo el sello de SIU Academy. Los investigadores de sus ensayos financiados co-presiden los comités que evaluaron sus productos. Los autores individuales no declaran conflictos de interés. Estos hechos coexisten en el mismo documento.

XI. Recomendaciones para clínicos y sistemas sanitarios

Use este documento. Es completo y en gran medida preciso dentro de los límites descritos anteriormente. Aplique las siguientes cuestiones:

Sobre los grados de evidencia: el HoLEP es Grado A, Aquablation es Grado B. Esta jerarquía se establece correctamente. Debería informar las decisiones de compra y formación.

Sobre la restricción de volumen para el HoLEP: la restricción de >80 mL no está respaldada por un cuerpo de evidencia que excluya próstatas más pequeñas. Los clínicos y sistemas sanitarios deberían consultar las Guías de la EAU 2024 ^[10], que no imponen esta restricción, antes de usar la recomendación de este documento para excluir el HoLEP de su vía de tratamiento para HBP de volumen moderado.

Sobre tasas de retratamiento: recopile y compare independientemente. Datos publicados, con las matizaciones apropiadas por diferentes duraciones de seguimiento y poblaciones de estudio: HoLEP 0–1,4% a 7–10 años ^[4,5]; RTUP 14,7% a 8 años ^{[1, p. 168]}; Rezūm 4–5% a 5 años ^[13]; UroLift 8–15% a 5 años ^[12]. Estas cifras deberían estar en cualquier discusión de consentimiento informado.

Sobre transparencia en conflictos de interés: las Guías de la EAU 2024 ^[10] y la Guía AUA/SUFU para HBP 2023 ^[14] publican ambas declaraciones individuales de COI con declaraciones financieras específicas. Cruzar los miembros de los comités de este documento con esas declaraciones proporciona contexto adicional.

XII. Una nota sobre la respuesta formal

Si las preocupaciones planteadas en este artículo son compartidas por otros clínicos y educadores en este campo, la respuesta formal más efectiva abordaría tres cuestiones específicas y documentables: (1) la ausencia de declaraciones individuales de COI, comparada con las políticas de la EAU y la AUA; (2) la posición estructural de los presidentes de comité con relaciones declaradas con las tecnologías que sus comités evaluaron; y (3) la ausencia de justificación basada en evidencia para la restricción de volumen de >80 mL en las recomendaciones del HoLEP, dada la evidencia disponible de Nivel I en todo el rango de volúmenes prostáticos.

Estos son argumentos que pueden hacerse sobre la base de evidencia publicada y comparaciones de políticas documentadas, sin requerir acceso a las comunicaciones editoriales internas del documento.

Referencias

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2. Gauhar V, Gómez Sancha F, Enikeev D, et al. Results from a global multicenter registry of 6193 patients to refine endoscopic anatomical enucleation of the prostate (REAP). World J Urol. 2023;41(11):3033–3040. doi:10.1007/s00345-023-04626-2
3. Gilling P, Barber N, Bidair M, et al. WATER: A double-blind, randomized, controlled trial of Aquablation® vs transurethral resection of the prostate in benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2019;201(5):965–973. doi:10.1097/JU.0000000000000076
4. Desai M, Bidair M, Bhojani N, et al. WATER II (80–150 mL) procedural outcomes. BJU Int. 2019;123(1):106–112. doi:10.1111/bju.14360
5. Elmansy HM, Kotb A, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of the prostate: long-term durability of clinical outcomes and complication rates during 10 years of followup. J Urol. 2011;186(5):1972–1976. doi:10.1016/j.juro.2011.07.015
6. Placer J, Gelabert-Mas A, Vallmanya F, et al. Holmium laser enucleation of prostate: outcome and complications of self-taught learning curve. Urology. 2009;73(5):1042–1048. doi:10.1016/j.urology.2008.10.074
7. Tan AHH, Gilling PJ, Kennett KM, et al. A randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate with transurethral resection of the prostate for the treatment of bladder outlet obstruction. J Urol. 2003;170(4 Pt 1):1270–1274. doi:10.1097/01.ju.0000085341.13190.5e
8. Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol. 2010;58(3):384–397. doi:10.1016/j.eururo.2010.06.005
9. Saitta G, Becerra JEA, Del Álamo JF, et al. En bloc HoLEP with early apical release in men with benign prostatic hyperplasia. World J Urol. 2019;37(11):2451–2458. doi:10.1007/s00345-019-02671-4
10. Gravas S, Gacci M, Gratzke C, et al. EAU Guidelines on Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. 2024 Edition. uroweb.org/guidelines
11. Bhatia A, Titus R, Porto JG, et al. Comparing outcomes of Aquablation versus holmium laser enucleation of prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia: a network meta-analysis. BJUI Compass. 2024;5(12):1231–1245. doi:10.1002/bco2.454
12. Roehrborn CG, Barkin J, Gange SN, et al. Five year results of the prospective randomized controlled prostatic urethral L.I.F.T. study. Can J Urol. 2017;24(3):8802–8813. PMID:28646935
13. McVary KT, Rogers T, Roehrborn CG. Rezūm water vapor thermal therapy for lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: 4-year results from randomized controlled study. Urology. 2019;126:171–179. doi:10.1016/j.urology.2018.12.031
14. Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Surgical Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline (2023 Update). J Urol. 2023;210(1):11–19. doi:10.1097/JU.0000000000003698

Dr. Fernando Gómez Sancha es Director Médico de ICUA (Instituto de Cirugía Urológica Avanzada) en la Clínica CEMTRO, Madrid. Ha realizado más de 10.000 procedimientos de HoLEP y ha formado a urólogos en 60 países, generando ingresos profesionales directos de esa formación. Declara acuerdos de conferencias y proctoring con Quanta System, Richard Wolf y Andromeda Surgical — fabricantes de equipos de HoLEP. No recibe ningún pago de ningún fabricante de dispositivos discutidos en este artículo. El interés directo del autor en la adopción más amplia del HoLEP debería ser considerado al evaluar los argumentos aquí presentados.

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