Cómo una encuesta de preferencias decide su propia respuesta

Lectura metodológica de una encuesta sobre HBP financiada por la industria, y lo que encuentra la literatura independiente cuando hace la pregunta difícil.

Una encuesta de 2020 a hombres que se enfrentaban a una cirugía de próstata, o que ya la habían pasado, les preguntó por escrito si estarían dispuestos a sacrificar su función sexual a cambio de aliviar los síntomas urinarios. La pregunta está en el cuestionario publicado: es el ítem Q14 para quienes aún se lo planteaban y Q10S para quienes ya se habían operado. El artículo que recogió la encuesta no dice en ningún momento qué respondieron. Lo que dice es que el 95% de los encuestados consideraba importante conservar la función eréctil y el 92% conservar la eyaculación, y sobre esas dos cifras levanta toda su conclusión. El ítem que medía el intercambio se preguntó y se descartó.

No es una omisión menor, y por qué no lo es resume todo el argumento de este artículo.

Una encuesta puede elegir su respuesta antes de que nadie conteste

Preguntarle a un hombre si le importa conservar la función eréctil, así, de forma aislada, no informa de gran cosa. Suscribir algo deseable cuando nada se pone en juego no le cuesta nada al que responde. No hay un bien que compita por el mismo sitio, ni un precio que pagar por decir que sí. Con ese formato, el acuerdo casi unánime es el resultado esperable para cualquier atributo que una persona, en igualdad de condiciones, preferiría conservar. El 95% no mide cuánto pesa la función sexual en una decisión quirúrgica. Es una propiedad de la pregunta.

Para saber cuánto pesa de verdad un atributo, hay que obligar al que responde a renunciar a algo para obtenerlo. Un diseño de análisis conjunto o de elección discreta lo hace de forma directa: presenta perfiles de tratamiento que compiten entre sí y obliga a elegir entre ellos, de modo que valorar más un atributo implica aceptar menos de otro. La cifra que sale es un peso relativo, no un respaldo. El mismo hombre que dice, en aislamiento, que la eyaculación le importa, cuando se le obliga a elegir entre un tratamiento que la preserva y otro que alivia antes sus síntomas o conlleva menos riesgo de una complicación grave, elige a menudo el segundo. Las dos respuestas son suyas. No se contradicen. Miden cosas distintas.

El titular que produce un estudio de preferencias depende de si fuerza o no un intercambio. Esta encuesta usó el formato que infla las respuestas y renunció a publicar el que las habría desinflado.

Lo que contiene el instrumento

Las dos cifras con las que abre el artículo salen de las preguntas o ítems Q10 y Q11. Q10 pregunta, en una escala de importancia de cinco puntos, cuánto importa conservar la función eréctil después de la cirugía. Q11 pregunta, en la misma escala, cuánto importa conservar además la capacidad de eyacular con normalidad, y lo hace con la instrucción explícita de asumir que la función eréctil ya se ha preservado. El encuadre condicional no es neutro. Concedida una función ya preservada, se invita al encuestado a sumar una segunda sin coste, y la palabra además hace el trabajo. Ninguno de los dos ítems le pide que ponga la función sexual en la balanza frente a nada.

El instrumento podía habérselo pedido. El ítem Q9, para los hombres que se planteaban operarse, pregunta cuáles son las consideraciones más importantes al elegir un tipo de cirugía de próstata, y obliga a marcar como mucho dos. Las opciones son el tiempo bajo anestesia, la estancia hospitalaria, el riesgo de efectos secundarios, la recuperación y llevar sonda. La función sexual no figura. La única pregunta de la encuesta que fuerza a jerarquizar prioridades no ofrece el atributo sobre el que está construido el artículo. Su versión retrospectiva, Q3S, tiene la misma estructura y la misma ausencia. Ninguna de las dos publica sus resultados.

La encuesta también preguntó sobre el intercambio sin rodeos. Q14 y Q10S le plantean la proposición en una sola frase —dispuesto a sacrificar la función sexual a cambio de aliviar los síntomas, de acuerdo o en desacuerdo—, y Q9S le pide que acepte o rechace la idea de que toda opción quirúrgica parezca exigir un intercambio entre alivio sintomático y efectos secundarios. Son los ítems que habrían dicho cuánto pesa la función sexual frente a aquello por lo que el hombre acude en realidad. Ninguno publica su resultado. El registro publicado completo se reduce al cuerpo del artículo y a un único archivo suplementario, el propio cuestionario; las respuestas a Q14, Q10S, Q9S, Q9 y Q3S no están en ninguno de los dos.

La afirmación de la discusión de que los hombres no se daban cuenta de lo importante que era para ellos la función sexual —la base del relato de arrepentimiento del artículo— descansa en el ítem Q17S, dos frases que se le pide al encuestado suscribir: que antes de la cirugía no se daba cuenta de lo importante que era conservar la función sexual y, luego, la eyaculatoria. Las frases presuponen la importancia y solo miden si dirá que no supo apreciarla. No hay ítem que contrabalancee, ninguno que pregunte si se preocupó por la función sexual más de lo que el resultado justificaba. Un instrumento que ofrece una sola dirección de acuerdo fabrica la conclusión que luego comunica.

Un dispositivo aparece en el instrumento con nombre propio y pregunta propia. Q20, mostrada a los dos grupos, pregunta si el urólogo le habló de la terapia de Aquablation. No hay ítem equivalente para UroLift, para Rezum ni para ninguna técnica de enucleación. Una pregunta que mide la penetración de un solo producto con nombre es investigación de mercado; su presencia en una encuesta de perspectivas del paciente, en un estudio cuya muestra contiene exactamente un paciente de Aquablation, dice para qué se construyó en parte el instrumento.

Qué eligen los hombres cuando tienen que elegir

La literatura independiente que recurre a un diseño más robusto y complejo llega al titular contrario. En un análisis conjunto de 812 hombres, obligados a elegir entre perfiles de tratamiento definidos por eficacia, dificultad de recuperación, riesgo de complicaciones y disfunción eyaculatoria de novo, el riesgo de una complicación grave fue el atributo con mayor peso y la disfunción eyaculatoria, el de menor peso. Esa muestra era más joven y con síntomas más leves que una población quirúrgica —un grupo que, de inclinarse hacia algún lado, debería dar más peso a la función sexual, no menos— y aun así, la eyaculación quedó en último lugar.

El mismo estudio planteó también la vieja pregunta a sus propios participantes. Al pedirles valorar, en aislamiento, cuánto les importaba conservar la eyaculación, la puntuaron cuatro sobre cinco, y luego, obligados a elegir, la dejaron la última. La divergencia no es un efecto de comparar una población con otra. Aparece dentro de una misma cohorte, y depende solo de si la pregunta les hizo cambiar. Y los autores de ese estudio lo dicen de la encuesta que aquí se discute: su hallazgo de que la función sexual importaba a casi todos con independencia de la edad salió, señalan, de un diseño que nunca obligó a jerarquizar un atributo frente a otro.

Un estudio multicéntrico de 2026, con 622 candidatos a cirugía y 82 cirujanos, y con instrumentos validados de síntomas y de función eréctil, pidió a ambos grupos que jerarquizaran sus prioridades y encontró la continencia en primer lugar tanto para pacientes como para cirujanos. La eyaculación quedó abajo en el conjunto, aunque una minoría de pacientes la situó arriba. No eran hombres indiferentes al sexo: el estudio excluyó a los pacientes sexualmente inactivos, así que la muestra era de candidatos quirúrgicos sexualmente activos con síntomas moderados a severos —de nuevo el grupo con más motivos para valorar la eyaculación— y aun así la situaron cerca del fondo. Esa heterogeneidad es real y cuenta, lo cual es justo lo que borra la afirmación universal.

El trabajo más antiguo sobre elección discreta llega a la misma estructura desde el lado del tratamiento médico. Los efectos secundarios pesan, pero los hombres con síntomas moderados dan menos peso a los efectos sexuales que los de síntomas leves, porque el síntoma del que uno intenta escapar se vuelve más acuciante a medida que empeora. La preferencia no es un rasgo fijo del paciente. Se mueve según lo que la enfermedad le está costando y su edad.

Aquí es donde el encuadre de la encuesta hace su daño más silencioso. El artículo admite de pasada que la importancia de la función sexual disminuye con la edad, y luego redacta su conclusión como si no lo hiciera, afirmando esa importancia independientemente de la edad. La población a la que sirve de verdad la cirugía de próstatas grandes —hombres mayores con síntomas severos— es la que en todos los conjuntos de datos independientes da menos peso a la eyaculación y más a la continencia y al alivio de los síntomas. Un dispositivo posicionado sobre la preservación sexual se sitúa sobre el eje que menos importa a los hombres con mayor probabilidad de recibirlo.

El patrón

Las limitaciones que la encuesta reconoce —la muestra pequeña y el sesgo de recuerdo— son de precisión. El problema aquí no es de precisión. El instrumento se diseñó para que la función sexual pudiera puntuar alto solo allí donde puntuar alto no cuesta nada, y el único lugar donde la encuesta forzaba un intercambio real, o bien se quedó sin la opción pertinente o bien sin publicar. La conclusión del artículo, según la cual los pacientes valoran la preservación sexual por encima de todo y que el dispositivo del patrocinador la ofrece como ninguno en todos los tamaños de próstata, no es lo que midió la encuesta. Es el resultado para el que la encuesta se diseñó.

Esto va más allá de una sola comunicación breve, porque el marco de valor que un artículo así establece se sitúa aguas arriba de los ensayos posteriores. Antes de que un dispositivo demuestre nada sobre resultados, hay que convencer a la literatura de que el resultado en el que ese dispositivo es mejor es el que más cuenta. Una encuesta de preferencias financiada por el fabricante, construida para poner en primer plano el atributo en el que el dispositivo gana y para suprimir la medida que lo matizaría, es como se construye ese convencimiento. La manipulación de las variables de resultado documentada en otros ensayos de dispositivos viene después: primero hay que convencer a la literatura de cuál es el resultado que importa. Una encuesta como esta es ese paso previo.

La encuesta fue diseñada y financiada por PROCEPT BioRobotics, fabricante del sistema Aquablation, y realizada por una empresa de investigación externa. Tres de los cinco autores declaran haber sido investigadores en estudios de PROCEPT y consultores de la compañía. Nada de eso está oculto, y eso no es el argumento de este artículo. El argumento está en el instrumento, que cualquiera puede leer, ya que es el único archivo suplementario que el artículo aporta.

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Fuentes

Bouhadana D, Nguyen D-D, Zorn KC, Elterman DS, Bhojani N. Patient Perspectives on Benign Prostatic Hyperplasia Surgery: A Focus on Sexual Health. J Sex Med 2020;17(10):2108–2112. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2020.07.006

Huffman PJ, Yin E, Cohen AJ. Evaluating Patient Preferences in Benign Prostatic Hyperplasia Treatment Using Conjoint Analysis. Urology 2022;164:211–217. https://doi.org/10.1016/j.urology.2022.01.012

Basaran A, Kazan O, Canakci C, et al. Understanding Patient and Surgeon Priorities in Prostate Enucleation Surgery: Insights From the ENUC-TR Multicenter Cross-sectional Study. Urology 2026;211:89–93. https://doi.org/10.1016/j.urology.2026.03.010

Watson V, Ryan M, Brown CT, Barnett G, Ellis BW, Emberton M. Eliciting preferences for drug treatment of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2004;172(6 Pt 1):2321–2325. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000140957.31325.7f

Eberth B, Watson V, Ryan M, Hughes J, Barnett G. Does one size fit all? Investigating heterogeneity in men’s preferences for benign prostatic hyperplasia treatment using mixed logit analysis. Med Decis Making 2009;29(6):707–715. https://doi.org/10.1177/0272989X09341754

Malde S, Drake MJ, Tikkinen KAO. Patient Values, Preferences, and Expectations for Managing Symptoms Due to Benign Prostate Obstruction. Eur Urol Focus 2025;11(4):568–570. https://doi.org/10.1016/j.euf.2025.05.018

Emberton M. Medical treatment of benign prostatic hyperplasia: physician and patient preferences and satisfaction. Int J Clin Pract 2010;64(10):1425–1435. https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2010.02463.x

Cuando la evidencia viene patrocinada: lo que una nueva revisión sistemática revela sobre los datos de las MIST

#MISTAudit

La mayoría de los debates sobre terapias quirurgicas mínimamente invasivas (MIST) para la hiperplasia benigna de próstata giran en torno a cifras: reintervención a cinco años, preservación de la eyaculación, puntuaciones de síntomas. Una revisión sistemática de 2025 en World Journal of Urology, firmada por Akgul y colaboradores, hace algo más incómodo. Cuestiona de dónde salen esas cifras. Y su hallazgo es algo que el campo ha sido reticente a formular con claridad: la base de evidencia que sustenta varias MIST está estructuralmente comprometida por el patrocinio de la industria, en un grado que debería cambiar la cautela con la que la leemos, y con la que las guías clínicas la incorporan.

No se trata de una crítica marginal. Entre los autores figuran Thomas Herrmann, Christopher Netsch y Jens Rassweiler, referentes de la endourología europea, no críticos externos con cuentas pendientes. Y un detalle relevante: la propia revisión declara ausencia de financiación industrial y de conflictos de interés. Una auditoría del patrocinio que ella misma no está patrocinada tiene un peso particular.

Las cifras principales

En 99 estudios y 12.230 pacientes, los autores aplicaron un marco estructurado de evaluación de conflictos de interés que valora la financiación, la influencia del promotor y la objetividad. El resultado: la financiación fue clasificada como de alto riesgo en el 65% de los estudios, la influencia directa del promotor fue evidente en el 52%, y solo el 18% de los estudios resultaron de bajo riesgo en todos los criterios. El resto quedó en la banda moderada.

Conviene pararse a pensarlo. En menos de uno de cada cinco estudios los autores pudieron encontrar, simultáneamente, financiación independiente, participación mínima del promotor e información no sesgada. Para una literatura que alimenta directamente las recomendaciones clínicas y el asesoramiento al paciente, esto no es una nota a pie de página. Es el titular.

El panorama por tecnología

La cifra agregada es llamativa, pero el desglose por tecnología es donde la revisión se vuelve difícil de ignorar, porque son simplemente los recuentos del propio artículo.

Para Aquablation, 9 de los 11 estudios incluidos fueron clasificados como alto riesgo en financiación, y solo uno tenia financiación independiente. Para el Prostatic Urethral Lift (UroLift), la mayoría de los estudios fueron realizados por NeoTract, con 13 clasificados como alto riesgo. Para la terapia térmica por vapor de agua (Rezum), 10 de los estudios eran de alto riesgo, dominados por Boston Scientific y NxThera. En contraste, la embolización de arterias prostáticas y el iTIND, las tecnologias con menor respaldo comercial detrás, tenian financiación predominantemente independiente y el menor riesgo de conflicto de interés.

Hay una objeción obvia que conviene anticipar y abordar de frente. La misma revisión reporta que Aquablation tiene una de las tasas de reintervención más bajas de cualquier MIST: aproximadamente del 4,4% al 6% a cinco años, más favorable que la terapia por vapor de agua o el UroLift. ¿No valida eso la tecnología independientemente de quien pagó los estudios?

Lo haría, si esas cifras favorables de durabilidad vinieran de algún sitio distinto a los mismos estudios que la revisión señala. Pero no es así. Los datos de reintervención más citados para Aquablation proceden de forma abrumadora de los programas WATER y WATER II financiados por PROCEPT, exactamente los estudios de alto riesgo en esta matriz. El perfil favorable y el patrocinio no son dos hechos separados que sopesar uno contra otro; son el mismo hecho visto desde dos angulos. Un número tranquilizador producido dentro de un ensayo patrocinado con criterios de inclusión estrechos es precisamente el tipo de número que esta revisión nos pide manejar con cautela.

El mecanismo que debería preocupar a los paneles de guías

La contribución más profunda del artículo no es el recuento de conflictos de interés, sino la descripcion de como opera el sesgo, que es más sutil que la manipulación abierta de datos.

Los estudios iniciados por la industria, señalan los autores, tienden a aplicar criterios de inclusión y exclusión estrechamente diseñados. Pacientes cuidadosamente seleccionados, el tamaño de próstata adecuado, la anatomía correcta, sin comorbilidades incomodas, producen resultados limpios y favorables. Esos resultados se presentan y se leen como si describieran a la población general del mundo real que un urólogo realmente trata. Los estudios de inclusión amplia que pondrian a prueba si los hallazgos se generalizan estan, en palabras de los autores, todavia pendientes. Mientras tanto, los datos favorables de poblaciones estrechas fluyen hacia arriba, hacia las revisiones sistematicas, y de ahi a las recomendaciones de las guías.

Esa es la cadena que la revisión nos pide examinar con honestidad: criterios de entrada restrictivos, resultado favorable, extrapolacion más allá de la población estudiada, y finalmente codificación en las guías. Cada eslabon parece razonable por separado. El conjunto es una recomendación que descansa sobre una evidencia que nunca fue diseñada para sustentarla.

Los autores son explícitos sobre la implicación. Extrapolar estos hallazgos a las guías clínicas, escriben, puede ser problemático dados los potenciales conflictos de interés, y la prioridad debería ser para los estudios a largo plazo con financiación independiente. Esto no es anti-MIST. Es anti-credulidad.

Es un problema de toda la literatura, no un escándalo de un solo dispositivo

Sería un error leer este artículo como una condena a una tecnología concreta. Aquablation, la terapia por vapor y Optilume muestran resultados de reintervención a largo plazo genuinamente favorables en la revisión; los propios autores lo afirman. El punto no es que estos procedimientos no funcionen. Es que nuestra confianza en lo bien que funcionan y para quién está calibrada contra un cuerpo de evidencia que el 65% de las veces fue financiado por la parte con más que ganar, y eso debería hacerse visible en lugar de absorberse silenciosamente.

Un estudio complementario que cita la revisión concreta la dimensión humana: Singh y colaboradores encontraron que los autores que recibían pagos de la industria publicaban de forma más positiva sobre UroLift y Rezum, y que el 80% de ellos no declaraba el conflicto. La influencia no es hipotética, y no siempre se declara.

Donde nos deja esta auditoría

La conclusión constructiva a la que llegan Akgul y colegas es la correcta, y es la que esta serie ha defendido repetidamente: la evaluación estructurada de conflictos de interés debería incorporarse a las revisiones sistematicas que alimentan las guías, no tratarse como una línea opcional de declaración al final. Si una recomendación descansa en gran medida sobre evidencia de alto riesgo, influida por el promotor y con inclusión restringida, ese hecho pertenece al razonamiento sobre la fuerza de la recomendación, no enterrado en una tabla suplementaria.

No necesitamos menos MIST. Necesitamos evidencia que merezca la confianza que depositamos en ella, y guías que sean honestas sobre la diferencia entre lo que se demostró y lo que se extrapoló. Una revisión sistemática escrita por urólogos seniors, sin dinero de la industria detrás, que nos dice que más de la mitad de la evidencia de su propio campo muestra influencia del promotor, es una señal tan clara como la que la literatura va a enviar.

Los números sobre los que discutimos son tan buenos como los estudios que los produjeron. Este artículo es un recordatorio de que hay que preguntar quien pagó el estudio antes de citar el resultado.

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Akgul B, Tozsin A, Aydın A, et al. Reintervention rates after minimally invasive benign prostatic hyperplasia therapies: a systematic review including industry involvement. World J Urol 2025;43:494. doi:10.1007/s00345-025-05884-y — PubMed

I Curso Internacional de Enucleación Prostática Anatómica — Jerez, 21-22 mayo 2026

La tecnología suma cuando se integra sobre un concepto anatómico claro. Sin ese concepto, el cambio de láser es solo un cambio de etiqueta. Con él, cualquier plataforma seria permite resultados comparables — y entender la física que hay detrás deja de ser un lujo académico para convertirse en herramienta clínica.

El formato de cirugía en directo simultánea, con comparación honesta entre escuelas internacionales y nacionales, eleva el nivel del debate. No hay donde esconderse: las decisiones se ven, los errores se ven, las correcciones también. Eso es formación de verdad.

La dimensión institucional es decisiva. La presencia conjunta de los jefes de servicio de la urología pública andaluza en la sesión de clausura convierte este curso en una plataforma de transformación, no solo de divulgación técnica. La AAU ha hecho aquí algo poco común: alinear formación, evidencia y gestión sanitaria en el mismo escenario.

Gracias a Álvaro Juárez Soto y al equipo del Hospital Universitario de Jerez por la organización, a la AAU por respaldar este formato, a los patrocinadores por participar como socios formativos y no como protagonistas, y, muy especialmente, a Belén Barba y Miguel Ugidos por demostrar que el subtítulo del curso no era retórico. Mención especial — y muy sentida — a todos los ponentes y cirujanos invitados, nacionales e internacionales: Cesare Marco Scoffone, Martin Kanne, Jean Baptiste Roche, Thiago Hota, Alfonso Gimeno, Javier Sánchez Macías, Moisés Rodríguez Socarrás, Julio Fernández del Álamo, Nelson Canales, Javier Amores y cada uno de los moderadores que cubrieron las sesiones con criterio quirúrgico y sin protagonismo. Habéis viajado, habéis operado en quirófano ajeno, habéis enseñado a cara descubierta y habéis discutido cada decisión técnica sin esconder nada. Esa generosidad — que en este circuito no es trivial — es lo que convierte un curso bien programado en un curso memorable. Sé lo que significa dejar tu hospital, tu equipo y tu rutina para venir a operar y enseñar sin red, y lo agradezco personalmente.

Y muy especialmente a los 75 urólogos registrados que llenaron la sala los dos días. No vinisteis a mirar: preguntasteis, debatisteis, empujasteis con cuestiones incómodas en las pausas y os llevasteis cada uno una idea concreta para la consulta del lunes. Sin un público así de implicado, el formato no funciona; con uno así, se convierte en una herramienta de cambio real.

Nos vamos todos a casa con la misma sensación: eufórica, vigorizante, con ganas de seguir empujando. El objetivo no ha cambiado y es muy claro — que cualquier paciente en España, independientemente de su hospital y de su código postal, tenga acceso a esta técnica fascinante. Para eso hemos venido, para eso seguimos publicando, formando y operando en directo, y para eso volveremos a Jerez. Y a donde haga falta. Seguimos.

Cuatro conclusiones que me llevo, y que justifican que la AAU consolide este formato como anual:

1. La enucleación anatómica en bloque puede aprenderse durante la residencia. Belén Barba y Miguel Ugidos lo demostraron en directo, operando como cirujanos principales delante de un panel internacional. No es un argumento teórico.
2. La tutorización experta sobre el terreno — no en vídeo, no en wet lab — es el factor que más comprime la curva de aprendizaje. Javier Amores ejerció ese rol con un nivel de discreción y eficacia que merece reconocimiento explícito.
3. La tecnología suma cuando se integra sobre un concepto anatómico claro. Sin ese concepto, el cambio de láser es solo un cambio de etiqueta. Con él, cualquier plataforma seria permite resultados comparables.
4. El formato de cirugía en directo simultánea, con comparación honesta entre escuelas, eleva el nivel del debate. No hay donde esconderse: las decisiones se ven, los errores se ven, las correcciones también. Eso es formación de verdad.